下記の項目を全て入力くださいませ。

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ご注文者様の情報は、ご利用者様の緊急連絡先として管理させていただきます。（安否確認の際に異常があった場合などにご連絡いたします。） ケアマネさんの情報でももちろんOKです。

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お支払い方法は、現金にて集金か銀行振込のどちらかとなります。備考欄にどちらかご入力をお願いいたします。自動引き落としは行なっておりません。

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利用開始日（お届け開始日）も備考欄にご入力をお願いいたします。

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​その他ご相談事などは、なんでも備考欄にてお知らせください。可能な限り対応したいと考えております。